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过度补液增加重症患儿死亡率!NEJM发文警告
时间:2018-03-28 10:20 阅读次数:
 

液体复苏是开放性还是限制性一直存在争议……

作者|广州市妇女儿童医疗中心 儿科蜡笔小新

南方医科大学第三附属医院ICU 俞一琴

前言:无论任何原因的危重患者,均有不同程度的稳态破坏和功能障碍,需要进行紧急和持续有效的生命支持,液体疗法是危重患者管理重要的环节。而关于补液速度和补液量的具体实施,一直存在争议。本文将通过分享4篇来自新英格兰杂志(NEJM)的文献和1篇来自美国医学会杂志(JAMA)文献来探讨液体复苏对重症患儿的影响。

液体复苏是休克患者挽救生命的最重要措施,早期、快速而有效的液体复苏能够短时间快速补充血容量。液体复苏的根本目的是保证重要组织器官的血流灌注和氧合,也是诊断和治疗低血容量的方法之一,液体复苏失败往往会导致不良预后。当患者处于全身组织缺血缺氧时,根据Frank-Starling曲线,通过液体复苏可使得心脏前负荷增加,从而提高心输出量、每博输出量,增加组织和器官灌注,同时也提高氧输送。

然而过犹不及。快速液体复苏使临床受益,却也经常带来了过量的液体负荷。虽然,及时足量的液体复苏是抢救各种休克危重患儿的关键,但关于液体复苏是开放性还是限制性一直存在争议。

当不同疾病的重症患者进入危及生命的阶段,休克可能是“共同通道”。各种休克都存在绝对或相对的有效血容量不足,因此需要尽快补充血容量。

在严重脓毒血症,有效的液体复苏就是挽救生命,尤其是在治疗的早期阶段。2001年,新英格兰杂志(NEJM)发表一篇严重脓毒血症和脓毒血症休克的病例对照研究,分别观察不同液体复苏策略28天和60天的病死率,结论是:早期开放性液体复苏降低病人死亡率。



图片来自:N EngI J Med 2001;345:1368-1377

然而,在最初的复苏之后,大量的液体蓄积可能是有害的。2006年,新英格兰杂志(NEJM)比较不同的液体管理对急性肺损伤患者的影响。研究指出,在适当的阶段,滴定式的液体管理能使患者受益,然而超过生理需要的液体输入则可能对机体造成伤害;并建议在急性肺损伤患者应该实施保守的液体管理。



图片来自:N Engl J Med.2006, 354, 24:2564-75

2011年新英格兰杂志(NEJM)发表迄今为止唯一一篇关于儿童液体复苏的随机对照试验负荷液体复苏(bolus fluid resuscitation,即20 ml~40/kg晶体或胶体复苏,1~2小时入)和非负荷液体复苏,后简称FEAST研究。所有患者均给予针对疾病的治疗,如静脉补液维持、进食、抗生素、吸氧和抗疟治疗等。该试验是在医疗落后的非洲开展,涉及6家非洲大型医院(没有ICU),参与儿童3141例。入组标准为疑诊休克或严重感染患儿,有灌注不良的征象(如意识改变)、呼吸窘迫、或两者均有。



图片:N Engl J Med.2011,364,26:2483-95,对于儿童液体复苏迄今为止影响最大的随机对照试验

该大型研究对重症儿童液体复苏管理影响深远,警示儿科医生,过度补液并不能使患者获益!试验提早被终止,因为相对于对照组,实验组48小时死亡率明显增高(76/1044 to 221/2097)。并且,这种实验组高死亡率与年龄、医院和病因无关,死亡原因多为心衰。

鉴于该研究影响深远,也有学者提出质疑,如FEAST研究采用狭义的休克定义,即发热伴一条或者多条灌注不足如意识障碍和/或呼吸窘迫。而如果采用WHO 指南的休克定义,只有65例(2%)符合入选标准。尽管如此,按照WHO定义,FEAST中符合休克定义标准的患儿中,实验组相对死亡率反而更高(24/50 to 3/15)。因此,大部分质疑最后都指向:FEAST研究得出不同亚组的差异尚有争论,但负荷液体复苏(Bolus resuscitation)增加死亡率这一点毋庸置疑!

2014年NEJM发表一篇脓毒血症休克血压控制目标的研究,指出保持更高的平均动脉压血压(通过液体复苏)患者并没有获益。研究显示平均动脉压(MAP)设定在80~85mmHg与65~70mmHg两组患者28天或90天死亡率并没有明显差异。



图片来自:N Engl J Med.2014,370,17:1583-93

2018年1月,JAMA Pediatrics(JAMA,美国医学会)发表了一篇大型的Meta分析,称液体超负荷(Fluid Overload)很常见,并且会增加重症患儿死亡率及并发症的发生率。

研究者从MEDLINE,EMBASE,Cochrane数据库选取2017年3月前的大型研究进行分析,共44个大型研究入选,涉及7505个患儿,研究表明液体过负荷增加院内死亡率,OR值为4.34;对疾病严重程度进行分层,每增加1%液体过负荷死亡率增加6%(n=3200,OR=1.06);液体过负荷延长机械通气时间(超过48小时)(n=631,OR=2.14),增加急性肾损伤的发生率(n=1833,OR=2.36)。

研究构成

27项(61%)回顾性队列研究;13项(30%)前瞻性队列研究;3项(7%)病例对照研究,1项随机对照试验研究的次级分析。

病种构成

15项(34%)为肾替代治疗,9项(20%)为多系统疾病而入住PICU,6项(14%)为心脏手术,5项(11%)为脓毒血症患儿,4项(9%)为肝细胞移植,3项(7%)为急性肺损伤,2项(5%)为需要ECMO的患儿。

液体超负荷百分比计算公式

【(总液体摄入量(L)−总液体出量(L))/体重(kg)】×100%

对于休克病人,努力尽早、尽快地充分进行液体复苏,恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平,以保证脏器和组织的灌注,是阻止休克进一步发展的关键措施。一直以来,快速充分的液体复苏都是休克抢救的必要手段,但近年来许多研究指出过多液体负荷并不能使得患者受益。JAMA荟萃分析指出,对于急性肺损伤患儿,液体入超明显增加机械通气时间、更差的氧合指数。7项大型研究显示,液体过负荷增加急性肾损伤(AKI)的发生风险,另外有1项大型队列研究显示液体过负荷明显延长CRRT时间。此外,研究还显示,液体过负荷延长PICU住院时间及提高高级生命支持的支撑力度。

那么,应该如何正确地进行液体复苏呢?

液体复苏四部曲

评估病人容量

1.平均动脉压;2.尿量;3.精神状态;4.毛细血管灌注;5.皮肤灌注;6.四肢厥冷;7.大腿和膝盖温差;8.血乳酸;9.PH值、BE、HCO3- ;10.SmvO2、ScvO2;11. 混合静脉P CO2;12.组织CO2分压;13.胃阻抗光谱

评估血管内容量

1.中心静脉压力;2.肺动脉楔压;3.右心室舒张末期容积;4.左心室舒张末期容积;5.下腔静脉直径;6.胸腔内血容量指数;7.心脏舒张末期总容积指数;

评估容量反应性

1.容量负荷试验;2.收缩压变异度;3.SVV,PPV;4.脉搏变异指数;5.被动抬腿试验;6.心脏彩超:下腔静脉变异度

评估补液风险

灌注不足?水肿?脏器损伤?

【参考文献】

1.N EngI J Med 2001;345:1368-1377

2.N Engl J Med.2006, 354, 24:2564-75

3.N Engl J Med.2011,364,26:2483-95

4.N Engl J Med.2014,370,17:1583-93

5. JAMA Pediatr. 2018;172(3):257-26
 
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